Katherie Tasi Nachiluk
Artigo elaborado baseado em partes do Trabalho de Conclusão de Curso, Autora do artigo: Profa. Larissa A. Bachir Polloni – CETN
A Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) define a Artrite Reumatoide (AR) como sendo uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada por sinovite periférica e por diversas manifestações extra-articulares. A AR pode variar bastante quanto à apresentação clínica, gravidade e prognóstico, sendo sua forma mais comum a poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, que pode causar limitações funcionais que comprometem a capacidade laboral e a qualidade de vida. Trata-se de uma doença de caráter progressivo, acometendo difusamente a membrana sinovial, produzindo dor, edema, calor e rubor articular e acentuada limitação de movimentos, apresentando agravantes em fases mais avançadas.
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Artrite Reumatoide da?SBR, lançado em 27 de junho de 2013, o tratamento não medicamentoso para a doença se limita à educação do paciente e de sua família, terapia ocupacional, exercícios, fisioterapia, apoio psicossocial e cirurgia. Sendo considerado pela mesma Sociedade que o benefício da acupuntura ainda é controverso e terapias alternativas e complementares não apresentam evidências que sustentem a recomendação de seu uso. Porém alguns ensaios clínicos demonstram benefícios da acupuntura na prevenção da emese pós-operatória, dor pós-operatória de cirurgias, lesões no ombro, dores crônicas, osteoartrose de joelho, entre outros. Baseado nos efeitos em questão a acupuntura poderia apresentar fatores de melhora no tratamento da AR.
Em 1979 a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou uma lista de 41 doenças que apresentaram excelentes resultados através do tratamento com a técnica, após 25 anos de pesquisas em instituições renomadas de todo o mundo, a OMS publicou o documento “Acupuncture: Review and analysis of reports on controlled clinical trial” (Acupuntura: Revisão e análise de relatórios de ensaios clínicos controlados) , onde analisa a eficácia da acupuntura, assim como de outras técnicas como a moxabustão, ventosa, sangria, eletro-acupuntura, laser-acupuntura, magneto-acupuntura e de massagens da MTC. De acordo com um estudo realizado por Baldry e thompson em 2007 a acupuntura apresenta um potente efeito positivo no tratamento da dor. Essa linha de estudo tem se mostrado de grande importância para a aceitação da acupuntura no ocidente, e portanto para o crescimento da procura do método para doenças como a AR. Estima-se que 8 em cada 10 pacientes portadores de doenças reumáticas procuram por tratamentos complementares.
Tratamento não medicamentoso: SBR sugere que as evidências da melhora da AR através dos tratamentos não medicamentosos são escassas. Para Baillet e Wessel exercícios contra resistência são seguros e eficazes, melhorando a força muscular e o tempo de deslocamento. Já os exercícios aeróbicos proporcionam leve melhora na qualidade de vida, capacidade funcional e dor nos pacientes de AR. O tratamento cirúrgico não possui evidências consistentes através de estudos, exceto no caso de subluxação atlantoaxial, onde o tratamento se mostra melhor em relação ao conservador. Segundo protocolo da SBR (2013) o uso da acupuntura na AR é controverso devido à limitações metodológicas.
Prognóstico: A evolução da AR pode ocorrer de formas distintas. Aproximadamente 70% dos potadores de AR apresentam evolução intermitente, sem remissão completa. Quadros de longos períodos e mais persistentes podem apresentar dificuldade no seu controle, aparecendo as deformidades e impotência funcional. As formas progressivas e mutilantes se apresentam em uma média de 7,5% dos portadores de AR. Em aproximadamente 30% dos casos são detectadas erosões articulares através de radiologia no momento do diagnóstico, dois anos após a doença estabelecida são detectadas em 60% dos casos. Com controle precoce da inflamação e supressão contínua a perda funcional pode ser reversível.
A AR é considerada tradicionalmente uma doença de caráter benigno, porém estudos de grande porte evidenciam o aumento da mortalidade em pacientes portadores da mesma, com uma diminuição na média de sobrevida de 7 e 3 anos para homens e mulheres, respectivamente. As causas de óbito mais conhecidas são infecções, complicações gastrintestinais, pulmonares e renais, porém hoje se sabe que os pacientes de AR também são mais predispostos à aterosclerose prematura, além de apresentarem as doenças cardiovasculares como uma importante causa de óbito.
Artrite Reumatoide na Acupuntura: Estudos sugerem que os pacientes reumatológicos são frequentes usuários de medicina complementar. Estima-se que oito em cada 10 pacientes portadores de doenças reumáticas submetidos ao tratamento convencional procuram por algum tipo de tratamento complementar. Na MTC há alguns tratamentos viáveis para a AR, a acupuntura mostra grande destaque entre eles, principalmente por proporcionar grande alívio da dor e dos outros sintomas.
Segundo Flaws e Sionneau a AR é descrita principalmente como uma Síndrome Bi, causada pela invasão de fatores patogênicos como vento, frio, umidade e calor. O desequilíbrio do Wei Qi aumentam a possibilidade de invasão de fatores patogênicos externos, que ao invadirem o organismo do indivíduo obstruem a livre circulação de Qi e Xue, causando a inibição do movimento das articulações.
Para Flaws e Sionneau a AR pode se apresentar nos padrões de Vento Frio, Vento Calor, obstrução duradoura causando Calor que consome o Yin, Deficiência de Qi e Xue e estase de Fleuma, Deficiência de Xue e Yin e Yang do Fígado e Rim com estase de fleuma.
Do ponto de vista da AR como Síndrome Bi poderia ser apontada como Síndrome Bi Óssea. Essa síndrome é descrita por Maciocia como caso crônico de qualquer outra das síndromes Bi, nesse caso as juntas e meridianos são obstruídos por mucosidade, gerando atrofia muscular, inchaço e deformidade dos ossos das juntas. Há estase de sangue causada pela obstrução da circulação de Qi, Sangue, Jin Ye e Mucosidade, proporcionando a dor; pela estagnação o mesmo não nutre e umedece os tendões, levando à rigidez. A deficiência de Fígado e Rim tem grande importância nessa síndrome, pois devido à vulnerabilidade causada pela mesma ocorre o acumulo da mucosidade. Além disso, por se tornar de interior essa síndrome afeta também os órgãos internos.
Para Ross a AR pode ter início de uma herança fisiológica e psicológica de reação ao estress, podendo piorar com a invasão de fatores patogênicos externos, emocionais e de estilo de vida. Esse paciente caracteriza-se por uma personalidade onde a raiva e mágoa são suprimidas, imobilizando o indívio com a doença física e incapacidade de se expressar. O autor associa essa personalidade ao equilíbrio do Baço e Fígado: enquanto há desequilíbrio, há produção de Calor e Umidade, gerando a inflamação. Na interpretação de Ross a deficiência de Qi e Xue também é citada, assim como a deficiência de Yin e Yang e a presença de Umidade.
Tratamento da Artrite Reumatoide na Acupuntura: No tratamento das Síndromes Bi o principal objetivo é expelir os fatores patogênicos que invadiram os Meridianos e a estagnação de Qi e Xue, no caso da Síndrome Bi Óssea necessita ser tratada internamente devido a sua interiorização, nutrindo também o Sangue, o Fígado e os Rins e eliminando o fator patogênico predominante.
No caso da AR o tratamento com Acupuntura sugerido por Ross apresenta três aspectos: deve-se utilizar pontos locais para as articulações afetadas, distais para as causas de base e pontos de transporte dorsais para a deficiência e outros fatores. No caso de pontos locais o autor cita P5 e PC3 para a utilização de sangria, aliviando a dor local e a rigidez, assim como o agulhamento de pontos doloridos. O autor sugere ainda diversos pontos para o tratamento da causa de base : F2; VB38 (sed.); VB34; PC6; TA6 (sed.); F5;VB41 (sed.); VG20; BP1; BP2; Yìn Táng (sed.); E21;?IG4; IG11; E37; E44 (sed.); BP6; E36 (Ton.); VC6 (H); BP9 (sed.);?BP10;?VC14; VC4; BP4; C3; C7; C8 (sed.); R3 (Ton); R2 (sed.);?P7; VC17; VG14; PC9 (Sed);VG14; B11; TA5;?B23 (Ton);?B20 (Ton);?B18;?B27 (Sed);?VG12 (Sed);?VG11 (Sed);?VG8 (Sed);?ID11 (Sed);?B40 (Sed ou Sangria). Flaws e Sionneau sugerem os pontos de acordo com o padrão diagnosticado.
Revisão de Artigos Avaliando a Eficácia da Acupuntura na Artrite Reumatóide: As evidências a partir de estudos para propor ou não o uso da acupuntura no caso da AR são escassas e portanto a SBR considera controverso o uso de terapias complementares no tratamento da AR. Nesta revisão foram utilizados trabalhos comparativos controlados (randomizados e não randomizados), não foram inclusos trabalhos onde o próprio paciente foi considerado controle. Foram avaliados trabalhos com quaisquer combinação de pontos para o tratamento e tipo de agulhas, assim como ensaios utilizando eletro-acupuntura.
O fator avaliado nos trabalhos foi a dor, e secundariamente o número de articulações dolorosas, número de articulações apresentando inchaço, avaliação global do médico e do paciente e estado funcional.
Foram considerados os estudos realizados por David (1999), Man (1974), Zanetti (2005) e Tam (2007). Os motivos de exclusão dos outros trabalhos foram: o fato de não ser um ensaio clínico, não conter dados numéricos, se tratar de revisão bibliográfica, estudos mistos direcionados para dor não apenas de pacientes de AR, possuir dados incompletos, paciente ser usado como próprio controle, números inferiores à 5 no grupo controle, não ter grupo controle, serem utilizados animais no grupo comparativo.
No primeiro trabalho avaliado (David 1999) foi realizado um estudo cruzado, sessenta e quatro pacientes com faixa etária entre 46 e 66 anos foram distribuídos aleatoriamente entre um grupo com o qual foi realizada acupuntura, e outro tratado com placebo. No grupo tratado com acupuntura o tratamento incluiu inserção de agulhas de 0,25X30mm no ponto Fígado 3 bilateralmente, o tempo de aplicação foi de 4 minutos com manipulação das agulhas durante 5 segundos após 2 minutos da aplicação, não foram utilizados eletro-acupuntura ou moxabustão. No grupo placebo as agulhas foram posicionadas sem pressão no local do ponto Fígado 3 bilateralmente, sem inserção da mesma. Em ambos os grupos os pacientes foram tratados em posição dorsal com uma tela bloqueando sua visão. Foram realizadas um total de 5 sessões, uma vez por semana, para ambos os grupos. Após as sessões foi realizado um intervalo de 6 semanas, e os grupos foram cruzados, foram realizadas mais 5 sessões na nova configuração. Foram realizadas 5 avaliações dos pacientes, sendo uma no começo do primeiro tratamento, uma no final do mesmo, uma no começo do segundo tratamento, no final e após 6 semanas do segundo tratamento. Foram avaliados marcadores de inflamação, escala da dor, avaliação global do paciente, número de articulações inchadas, número de analgésicos utilizados por dia, questionário de saúde geral (GHQ), atividade da doença (DAS).
Seus resultados apontaram ausência de diferença significativa entre o grupo de acupuntura e o placebo para os itens avaliados. A avaliação visual analógica de escala de dor mostrou quatro pontos de melhora contra zero do grupo controle, indicando uma melhora de 8%. O número de articulações inchadas não apresentou melhora, e o número de articulações dolorosas apresentou melhora de 0,5 em relação ao grupo controle de um. No questionário de saúde geral houve melhora de um em relação ao grupo controle de zero. A avaliação de atividade da doença mostrou melhora de 0,2 enquanto o grupo controle apresentou 0,4. Nenhum dos dois grupos mostrou diminuição do número de analgésicos ingeridos no período do estudo.
No estudo de Man (1974) foram selecionados vinte pacientes de idade indeterminada, com dor no joelho que foram aleatoriamente distribuídos a um grupo placebo e outro experimental, ambos os grupos participaram de um projeto paralelo. Para o grupo experimental foi realizada eletro-acupuntura em 6,26 5mA, que foi aplicado uma vez por 15 minutos, utilizando agulhas de 1,5cm. As agulhas foram inseridas em VB34, BP9 e E43 unilateralmente, pois devido ao estudo paralelo o outro joelho foi tratado com uma injeção de 50mg de hidrocortisona. No grupo placebo os pontos de acupuntura foram aplicados incorretamente. Os resultados foram avaliados a partir da escala de dor com o paciente em repouso, em atividade com peso, caminhada e flexão e extensão do joelho. A avaliação foi realizada 24 horas após o tratamento, semanalmente durante quatro semanas e mensalmente durante 3 meses. O grupo experimental relatou significativa diminuição da dor no joelho após 24 horas do tratamento, uma melhor de 66,6% em relação ao grupo placebo. Com quatro meses de tratamento havia melhora relativa de 5,1% no grupo experimental em relação ao grupo placebo. Devido à falta de dados melhorias absolutas não puderam ser calculadas.
O ensaio clínico realizado por Zanette (2005) seguiu um padrão randomizado, duplo- cego e controlado em dois grupos paralelos. A amostra incluiu 40 pacientes portadores de AR, estes foram divididos em dois grupos de 20 indivíduos que receberam acupuntura ou falsa acupuntura durante cinco semanas, sendo duas sessões por semana, totalizando 10 sessões. O grupo de acupuntura foi tratado com agulhas de 0,25X40mm, buscando a sensação de “Te Qi”, com permanência de 20 minutos em decúbito dorsal e 20 minutos em decúbito ventral. Os pontos utilizados nesse tratamento foram Extra 1 (EX1 – Sishencong), CS6, IG4, Extra 28 (EX28 – Neimajian), VC12 e VC6, E36, BP6, F3 em decúbito dorsal. Em decúbito ventral os pontos utilizados foram B11, B20, B22, B23 e B60,VG4 e VG14. Para o grupo de falsa acupuntura foram utilizados pontos que distam dos acupontos clássicos, estes tiveram inserção mínima de até dois milímetros com agulhas de 0,25X15mm por 10 minutos em decúbito dorsal e 10 minutos em decúbito ventral. Os pontos utilizados estão localizados nas seguintes regiões: no dorso da mão, entre IG4 e o terceiro metacarpiano; na região frontal, dois centímetros acima do Sishencong (EX1); no dorso do pé, entre o F3 e BP3; dois centímetros lateral ao VG14; na região lombar, aproximadamente oito cun lateral ao B23 e sobre o tendão Aquileu. Nesse tratamento não houve estimulação manual ou a busca da sensação de “Te Qi”.
A avaliação foi baseada primeiramente no número de pacientes que atingiram 20% de melhora na contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, e em três ou mais das variáveis seguinte, secundariamente: avaliação da resposta do tratamento pelo médico e paciente, intensidade da dor, questionário de saúde global, exame de velocidade de hemossedimentação e avaliação da evolução da doença. No desfecho primário 40% dos pacientes de acupuntura verdadeira preencheram os critérios do ACR20, contra 10% dos pacientes de falsa acupuntura na última avaliação. Nos desfechos secundários, a avaliação global do médico e a atividade da doença mostraram significativa melhora no grupo de acupuntura verdadeira, o número de articulações dolorosas nesse grupo teve tendência à redução e o tempo de rigidez matinal diminui significativamente.
No trabalho de Tam (2007) foi realizado um estudo randomizado, duplo-cego, com controle através de placebo. Foram selecionados 36 pacientes, que receberam 2 sessões de 40 minutos por semana, em um total de 20 sessões em um período de 10 semanas. Foram utilizadas agulhas de 0.25X25mm e 0,25X40mm. Para os três grupos foram utilizados dispositivos de dois centímetros cúbicos de espuma aderentes à pele por onde a agulha foi aplicada, envolvendo o acuponto, o tempo de aplicação foi de 30 minutos.
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos. O grupo de eletroacupuntura foi tratado com estímulos de onda densa a quatro Hertz e dispersa a 20 Hertz, a estimulação elétrica foi iniciada após 10 minutos de aplicação da agulha e retirada ao final da mesma. Os pacientes de acupuntura chinesa tradicional receberam estímulos manuais nas agulhas. No terceiro grupo foi aplicada acupuntura Sham, onde a pele foi perfurada por dois milímetros e a agulha foi retirada imediatamente sem que fosse possível a visualização do nível da agulha pelo paciente, as agulhas foram ligadas a um eletroestimulador sem passagem de ondas.
Os pontos utilizados no estudo de Tam (2007) foram IG11, TA5, IG4, E36, VB34, VB39. Os resultados foram avaliados a partir da escala visual analógica para dor (VAS), do número de articulações inchadas e sensíveis, avaliação global do paciente, questionário de avaliação de saúde, avaliação global do médico. Além disso, foram acompanhados os exames laboratoriais de hemograma, bioquímica do sangue, urina, testes de função hepáticaVHS e PCR. Na décima semana não havia diferença de escala de dor entre os três grupos. Porém quando avaliados separadamente na mesma semana a avaliação global do médico apresentou significativa diferença, assim como no número de articulações dolorosas para o grupo de eletroacupuntura. Para o grupo de acupuntura tradicional chinesa houve melhora na avaliação global do paciente e no número de articulações dolorosas. Os pacientes do grupo de acupuntura sham apresentaram melhora apenas na avaliação global do paciente, todos os outros parâmetros se mantiveram iguais.
CASO CLÍNICO: A pesquisa realizada neste trabalho foi um estudo de caso de paciente portador da AR, no qual foi avaliado a funcionalidade da acupuntura no tratamento da doença. O estudo foi realizado no domicílio da paciente, uma vez por semana, durante 5 meses, resultando em 22 sessões.
Materiais e pontos utilizados: Foram utilizadas 22 agulhas nos seguintes pontos: VB34, BP6, VG14, R6, Extra Baxie, Extra Xiyan e BP3, todos os pontos selecionados foram baseados na literatura revisada neste trabalho. O tempo de permanência das agulhas foi de 20 minutos. Além disso foi utilizado algodão e álcool para antissepsia da pele.
Avaliação: Durante o tratamento foram avaliados o VAS, número de articulações dolorosas e inchadas, preenchimento do questionário de saúde global (HAQ) pelo paciente no início e final do período de tratamento.
Paciente do sexo feminino, F.B., 59 anos, dona de casa, relatou sofrer de fortes dores articulares nos dedos das mãos, dos pés e joelhos, relatou também presença de rigidez matinal que perdurava por aproximadamente uma hora e meia. As articulações citadas se mostravam edemaciadas, com exceção da articulação do joelho, todas estavam quentes ao toque. A dor irradia para os membros e coluna cervical. A paciente relatou dificuldade na execução de cuidados pessoais e tarefas domésticas principalmente no período da manhã (tanto durante o período de rigidez quanto após o alívio) e episódios ocasionais de câimbra na região da panturrilha. A paciente descreveu o sono como não reparador, sentimentos de irritação e desânimo e episódios de enxaqueca. As fezes e evacuações se encontravam normais e urina era amarela escura.
Aos primeiros sinais o paciente foi diagnosticado pelo reumatologista, que confirmou a AR através de avaliação clínica e laboratorial, o paciente faz uso dos medicamentos receitados pelo médico, sendo eles DMARD, ácido fólico e glicocorticoide.
Pelo método de diagnóstico da MTC a paciente foi diagnosticada como portadora da Síndrome Bi Óssea, obstruindo as articulações das mãos, pés e joelhos. Há presença dos fatores patogênicos Calor, Umidade-Calor e Vento, além da deficiência do Sangue e estagnação do mesmo no Fígado e deficiência de Qi do Baço. A síndrome Bi carrega ainda junto ao seu diagnóstico a deficiência de Yin do Rim.
Resultado: Os resultados desta pesquisa foram avaliados a partir do VAS, do número de articulações dolorosas e edemaciadas, pelo preenchimento do questionário de saúde global (HAQ).
Na terceira semana os resultados ainda não eram significativos, na quarta semana e até o final do tratamento o VAS evoluiu para boa melhora, quanto ao número de articulações dolorosas houve evolução positiva, significando a ausência da dor do joelho e diminuição da dor nas articulações dos pés e das mãos. O número de articulações edemaciadas apresentou melhora, mostrando diminuição do inchaço nas mãos e desaparecimento nas outras articulações. A rigidez matinal ao final do tratamento se limitou para a primeira meia hora do dia, houve melhora da avaliação global do paciente.
Discussão: O estudo de caso realizado teve protocolo terapêutico envolvendo pontos de acupuntura para tratar todos os desequilíbrios energéticos, externos e internos, do paciente em questão. A aplicação teve boa duração, maior número de acupontos em relação a alguns dos trabalhos realizados com o mesmo propósito, o que foi considerado necessário dado a complexidade da AR.
No estudo realizado por David (1999) o grupo experimental foi tratado com a inserção de apenas uma agulha no ponto F3 bilateralmente, o tempo de tratamento foi de quatro minutos com manipulação após dois minutos da inserção. O resultado do trabalho não demonstrou melhoras significativas, é necessário verificar que dada a complexidade da AR realizar o tratamento com apenas o ponto F3 torna a escolha da proposta terapêutica limitada. Para doenças em condições crônicas o tratamento pode apresentar uso de mais agulhas que o convencional, seria necessário também a utilização de pontos distais e locais. No ensaio clínico realizado por Man (1974) foi realizado eletroacupuntura e falsa eletroacupuntura em 20 pacientes portadores da AR, com significativa dor nas articulação do joelho. Este estudo foi realizado paralelamente, tratando um dos joelhos de cada paciente com a infiltração de 50mg de hidrocortisona. A proposta do estudo realizado paralelamente não foi exposta claramente e pode ter prejudicado os resultados do estudo de Man. Apesar de apresentar bons resultados, a sua interpretação é limitada pela realização do procedimento focado em apenas uma articulação. O ensaio realizado por Zanette (2005) apresenta melhora nas variáveis estudadas e na avaliação global da atividade da doença, porém o estudo não apresentou diferenças estatisticamente significativas, o que poderia ter ocorrido com resultados melhores com uma amostra maior de pacientes, ou com diferente protocolo de tratamento.
No estudo realizado por Tam os pacientes foram submetidos a eletroacupuntura, acupuntura tradicional chinesa e acupuntura sham. Neste trabalho os resultados mostraram melhora da avaliação global pelo paciente e também no número de articulações doloridas. A pesquisa obteve bons resultados apesar do pequeno número de amostragem, os pontos utilizados no tratamento foram em boa quantidade, e com razoável proposta terapêutica, apesar da dificuldade em se estabelecer uma única proposta terapêutica para um grupo, dada a variação que pode haver de desequilíbrios energéticos envolvidos na doença.
Este estudo não possui grande número amostral por se tratar de um estudo de caso, mas obteve bons resultados, houve melhora das dores, do número de articulações edemaciadas e na avaliação global de saúde do paciente. É provável que os fatores que colaboraram para a boa resposta do paciente se justifiquem pela estratégia terapêutica focada em um diagnóstico energético único. Apesar de a AR ser caracterizada como uma Síndrome da Obstrução Dolorosa Óssea, a mesma pode partir de qualquer das outras Síndromes, sendo assim, pode ter seu início em síndromes de Calor, Frio, Umidade, Vento, ou da combinação de duas ou mais das mesmas. Além disso, o paciente pode apresentar outros desequilíbrios energéticos relacionados indiretamente com a síndrome, proporcionando agravamento do diagnóstico.
CONCLUSÃO: Considerando as limitações no tratamento ocidental da AR, se tratando especialmente da toxicidade dos medicamentos modificadores de curso da doença, a acupuntura pode apresentar grande potencial com a realização de estudos adicionais.
O estudo de caso para a AR se mostrou uma metodologia interessante para avaliar os benefícios da acupuntura na doença, visto que dessa forma é possível direcionar o tratamento para o real desequilíbrio energético do paciente, obtendo boa resposta. Ainda assim, é necessária a realização de estudos adicionais para avaliar com maior precisão a eficácia da acupuntura como tratamento complementar em pacientes portadores de AR.
