Baseado no TCC dos alunos: Luis Gustavo Bolognesi e Luis Eduardo Bolognesi
INTRODUÇÃO
A amputação pode ser conceituada como a retirada parcial ou total de algum membro do corpo. Esse procedimento cirúrgico visa eliminar uma afecção, levando o membro a uma função com limitação ou a perda de sua função. Dentre as diversas etiologias que podem ocasionar a amputação de membros inferiores (MMII) estão: doenças vasculares, traumáticas, tumorais, infecciosas, congênitas, neuropáticas e iatrogênicas, sendo a mais frequente as causas vasculares (BOCCOLINI, 2000; CARVALHO, 2003), destacando-se o diabetes mellitus, doença vascular periférica, trauma e malignidade (BRANDINI; VILAGRA, 2011; CARVALHO, 1999). A amputação, independentemente da sua causa, traz uma dramática mudança funcional, além de possíveis complicações que interferem na reabilitação física e psicossocial, comprometendo a aquisição de habilidades e a qualidade de vida do amputado (SOUZA FILHO et al., 2016). De acordo com Boccolini (2000) e Carvalho (1999), existem 12 níveis de amputações no membro inferior.
A dor do membro amputado é uma sequela comum da amputação, ocorrendo em até 80% dos pacientes submetidos a este procedimento (PROBSTNER; THULER, 2006). Ela compreende um fenômeno sensitivo subjetivo, com etiologia e fisiopatologia ainda não totalmente conhecidas. Essa síndrome subjetiva inclui: dor no coto da amputação, sensação do membro fantasma e dor no membro fantasma. Embora sejam abordadas no mesmo espectro clínico, possuem definições distintas: a dor fantasma é definida como a sensação dolorosa referente ao membro perdido; a dor no coto é localizada na extremidade da amputação; e a sensação do membro fantasma é definida como qualquer sensação no membro perdido, exceto dor (NIKOLAJSEN; JENSEN, 2001). A dor fantasma é mais comum após amputação de membros superiores ou inferiores, mas também pode ocorrer após amputação de qualquer região corporal como mama, reto dente, pênis, língua e outros. Relatos de alterações sensitivas subjetivas, como pontada, queimação, dormência e câimbra, são comumente descritas na extremidade do membro ou órgão fantasma (DRUMMOND, 2000). A dor do membro fantasma é uma sequela comum após uma amputação. Pode começar imediatamente após a amputação ou aparecer semanas, meses e até anos mais tarde (SOUZA FILHO et al., 2016).
Um dos principais problemas associados à amputação relaciona-se com a percepção de um membro fantasma quase imediatamente após a amputação, sendo ele geralmente descrito como uma forma precisa do membro real desaparecido. Este fantasma deve ser produzido pela ausência de impulsos nervosos do membro. Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras nervosas. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, ate que novas terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o SNC dá conta da falta do fluxo normal (BRANDINI; VILAGRA, 2011).
Após uma amputação, a pessoa está sujeita a diferentes limitações e/ou complicações como uma possível relação negativa com o retorno ao trabalho, por isso se faz necessária uma abordagem precisa e que possibilite a aquisição de padrões de independência e modulação do quadro álgico (SOUZA FILHO et al., 2016). A busca pela reabilitação e melhora na qualidade de vida faz com que o amputado necessite das habilidades do fisioterapeuta que atua através de um processo dinâmico, criativo e progressivo, educando e objetivando a restauração do indivíduo e devolvendo sua autoestima, qualidade de vida e o propondo a novamente interagir com a sociedade, auxiliando na sua correta protetização e reabilitação (BRANDINI; VILAGRA, 2011). Os estudos publicados na literatura sobre dor fantasma e acupuntura são extremamente escassos; entre eles, Bradbrook (2004), fez um estudo em 3 pacientes amputados de membro inferior usando a acupuntura com a técnica de ação energética no membro oposto através dos pontos R3, Bp6, E36, E37 e E32 em 3 sessões, sendo 1x/semana e obteve completa cessação da dor fantasma em 2 pacientes e uma melhora significativa em 1 paciente. Davies (2013), estudou um caso clínico de amputação de membro superior com acupuntura usando ação energética nos pontos IG4, IG8, IG11, IG14 no membro oposto e VB21; ele realizou 10 sessões, sendo 1x/semana, e relatou total cessação da dor fantasma a partir da sétima sessão. Dentro da medicina tradicional chinesa, existem diversas técnicas de acupuntura para tratar quadros álgicos de origem externa, segundo os 8 critérios; dentre elas existe a técnica dos meridianos tendino-musculares (MTM): estes são localizados na camada superficial do corpo, apresentando trajeto paralelo aos 12 meridianos principais; eles não se conectam aos zang-fu, são rasos e largos, sua principal energia é a WEI-Qi com função energética de mover os músculos e articulações, possibilitando a extensão e flexão dos membros; servem como primeira barreira contra a penetração de energia perversa e devido ao seu trajeto superficial, o desequilíbrio do MTM apresenta quadros clínicos como tendinite, mialgia, nevralgia e tenossinovite.
Os meridianos principais estando em deficiência de energia, levam os MTM ao estado de deficiência também, predispondo assim a penetração de energia perversa, que poderá aprofundar-se e penetrar no meridiano principal através dos pontos Ting. Os principais sintomas ao longo do trajeto dos meridianos MTM são: 1- Plenitude: dor, calor, queimação e hipertonia 2- Deficiência: formigamento, frieza, hipotonia 3- Ataque pelo calor patogênico: flacidez, atonia, falta de firmeza 4- Ataque pelo frio patogênico: contratura, espasmo, limitação de movimentos.
OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho foi a verificação da eficácia de uma técnica de acupuntura da medicina tradicional chinesa – Meridianos tendino-musculares (MTM) – em pacientes amputados de membro inferior com dor fantasma, atendidos pelos SUS, com o intuito de diminuir esse quadro álgico, dando maior conforto ao paciente e encorajando-o para uma reabilitação com próteses para uma melhor qualidade de vida. Sabe-se também que a literatura sobre acupuntura em dor fantasma é escassa e que o tratamento ocidental invasivo e não invasivo tem resultados variáveis, é custoso para o Estado, de difícil resolução em alguns casos e com efeitos colaterais em casos tratados com medicação. O Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de Sorocaba não oferece o tratamento com acupuntura em suas unidades de saúde, e sabendo que o tratamento é de baixo custo e efetivo em diversas indicações médicas, os pesquisadores motivaram-se para demonstrar mais uma opção de tratamento para os pacientes amputados que sofrem de dor fantasma.
MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo caracteriza-se por uma pesquisa clínica de tratamento da dor fantasma com o uso de acupuntura (medicina tradicional chinesa) através da técnica meridiano tendino-muscular (MTM) no membro oposto ao da amputação. A pesquisa foi realizada no Conjunto Hospitalar de Sorocaba – no Ambulatório de pós-operatório de cirurgia vascular – localizado na cidade de Sorocaba – SP mediante anuência da instituição. Os dados da pesquisa foram coletados no período de fevereiro a junho de 2018. A população de estudo foram os pacientes com amputação de membro inferior a nível de coxa ou perna, sendo todos realizados no Conjunto Hospitalar de Sorocaba. A amostra foi composta por 7 pacientes que aceitaram participar do estudo mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Nesta pesquisa foram incluídos indivíduos de ambos os sexos com idade entre 36 e 79 anos. Para coleta dos dados fez-se o uso de um questionário composto de quesitos como idade, gênero, estado civil, causa da amputação, nível da amputação, data da amputação, local da dor fantasma e grau de intensidade da dor, cuja escala varia de 0 (dor ausente) a 10 (dor extrema). Os participantes do estudo foram atendidos diretamente pelo pesquisador, onde foi explorado os objetivos e a metodologia da pesquisa, sendo sanadas todas as dúvidas apresentadas pelos participantes antes da aplicação do questionário e das sessões de tratamento. O tratamento envolveu 5 sessões de acupuntura, 1x por semana, realizadas com o paciente deitado em decúbito dorsal em uma maca em ambiente individual e acolhedor, com uso de agulhas DONG BANG 0,25 x 30. A intensidade da dor foi perguntada ao participante antes da primeira sessão de acupuntura (dor inicial) e uma semana após a quinta sessão, no seu retorno habitual (dor final).
Os participantes tem idade entre 38 e 79 anos, de ambos os sexos, cuja causa da amputação foram diabetes, trauma e aterosclerose; a dor fantasma, em todos os indivíduos, localizava-se na região do pé e a intensidade da dor inicial variava de 6 a 7 e da dor final de 2 a 3 após 5 sessões de acupuntura, sendo 1x/semana.
DISCUSSÃO
Embora a dor fantasma seja um tema muito discutido na literatura cientifica, nos últimos anos, estudos com enfoque em sua prevalência em pacientes amputados são escassos e apresentam grande variabilidade nos resultados (PROBSTNER; THULER, 2006). Observou-se que a prevalência de dor fantasma variou entre 26 e 80%. Essa variação tem como principais fatores: falta de conhecimento sobre o assunto por parte dos pacientes e médicos assistentes, a falta de homogeneização de critérios e instrumentos de coleta de dados que caracterizam o fenômeno e as diferentes respostas terapêuticas (FLOR, 2001; NIKOLAJSEN; JENSEN, 2001; WOODHOUSE, 2005). Durante a análise dos artigos científicos, fica claro que não há padronização no emprego de instrumentos para investigar e medir a dor. Esta avaliação, de uma maneira geral é feita através de perguntas a respeito das características da dor em diferentes tipos de questionários criados para analisar este acometimento. A falta de padronização torna as informações heterogenias, o que por sua vez, dificulta a análise comparativa das mesmas. Outro ponto importante a ser observado é que a dor prévia a amputação tem sido apontada como fator de risco para o desencadeamento de dor fantasma (NIKOLAJSEN; JENSEN, 2001). Após a amputação seguem-se uma série de ajustes psicológicos, que podem incluir o luto pela perda do membro. Paralelamente também se verificam fenômenos fisiológicos; os amputados podem relatar sensações desagradáveis que podem coexistir: dor somática no coto de amputação, relacionada diretamente com o ato cirúrgico; sensação fantasma, ou seja, percepção precoce pós-operatória da presença não dolorosa no membro amputado; e dor fantasma, sensação de dor no membro amputado (ALMEIDA, 2017). Os diferentes tipos de sensação e de dor devem ser distinguidos através da coleta cuidadosa da história do paciente. A distinção entre sensação dolorosa e não dolorosa é altamente subjetiva e por vezes difícil de conseguir. Especificamente, a dor fantasma é definida como uma dor sentida no membro amputado. Em geral inicia-se na primeira semana após a amputação, mas pode demorar meses ou até anos a manifestar-se. É considerada uma dor neuropática que é sentida em pontos precisos do membro fantasma. A dor fantasma pode ser contínua ou intermitente, com várias exacerbações durante o dia. Em outros casos pode ocorrer em intervalos aleatórios. A dor pode ter a duração de segundos, minutos ou horas, mas raramente dura mais do que alguns dias. Embora essa dor possa começar até 15 anos após a amputação, geralmente surge nas primeiras semanas. Pode ocorrer uma diminuição da frequência e duração dos episódios de dor fantasma nos primeiros seis meses, mas em geral observam-se poucas alterações após este período (ALMEIDA, 2017). Roullet (2009) afirma que a intensidade da dor fantasma imediata após cirurgia depende da intensidade da dor no pré-operatório. As memórias somatossensoriais de dor previamente a amputação também a influenciam, pois além da intensidade, alguns dos amputados afirmam apresentar dor fantasma que se assemelha à dor sentida no membro antes da amputação (ALMEIDA, 2017). Os fatores que podem modular a experiência da dor fantasma podem dividir-se em internos e externos; nos primeiros incluem-se a predisposição genética, a ansiedade e o stress emocional, a depressão, os problemas laborais a atenção/distração, a micção, a dejeção, o orgasmo, as patologias como hemorragia cerebral ou o prolapso do disco intervertebral (NIKOLAJSEN; JENSEN, 2001). Os fatores externos dividem-se em alterações climáticas, frio, fim do dia e noite, reabilitação e tratamento, utilização de prótese, anestesia espinhal, toque no coto, irritação local, cateterização vesical e fumo de tabaco (FLOR, 2001; PROBSTNER; THULER, 2006). O mecanismo subjacente da dor fantasma não foi clarificado. Várias teorias sobre a sua etiologia tem vindo a ser desenvolvidas. Inicialmente foi atribuída a imaginação; no entanto com o acumular de evidências nas ultimas décadas, os paradigmas centraram-se nas alterações múltiplas do eixo neural, especialmente do córtex. Mecanismos periféricos e centrais constam das hipóteses que ganharam aceitação ao longo dos últimos anos (ALMEIDA, 2017). As teorias podem ser categorizadas em periféricas, centrais e psicológicas. Contudo, nenhuma destas construções teóricas parece ser capaz de explicar cabalmente o fenômeno da dor fantasma, fazendo supor que podem coexistir múltiplos mecanismos. Na teoria periférica: após a amputação e secção do nervo, ocorre uma degeneração retrógrada e um encurtamento dos neurônios aferentes como resultado da lesão, do edema e da tentativa de regeneração do axônio. As fibras da extremidade seccionada podem crescer e formar nódulos, denominados neuromas, que geram impulsos anormais. Neste fenômeno, conhecido como sprouting, as terminações das fibras A e C alargam-se e desorganizam-se, gerando impulsos ectópicos que aumentam após estímulos mecânicos e químicos inócuos. Assim , estes impulsos que ativam o SNC podem manter intacta a percepção da existência do membro e resultar em dor fantasma (FLOR, 2001; NIKOLAJSEN; JENSEN, 2001).
Na teoria central do cérebro: após a amputação existe uma reorganização das estruturas somatossensoriais primárias, do córtex motor e das estruturas subcorticais; pela pesquisa efetuada, esta parece ser a explicação mais citada como sendo a etiologia da dor fantasma. Áreas do córtex somatossensorial, que previamente correspondiam ao membro ausente, começam a receber informação sensorial de outras áreas do corpo que apresentam sinapses adjacentes. Pensa-se que a dor fantasma possa resultar em consequência de erros que ocorrem neste processo de remapeamento (MELZACK, 2004). Postone (1987) aventou a hipótese de que a representação cortical e a imagem corporal desenvolvem-se ao longo do tempo, como resultado de aferências periféricas provenientes de todos os sentidos. Esta imagem corporal torna-se uma parte permanente da percepção pessoal e mantém-se inalterada após a amputação. Serão células corticais as responsáveis pelo fenômeno fantasma. Na teoria psicogênica: os fatores psicológicos, apesar de não parecerem ser etiológicos, podem afetar o curso e a severidade da dor. Um cenário provável é que não só se reorganizam nas áreas envolvidas nas características sensoriais e discriminativas da dor, mas também no giro do cíngulo e no córtex frontal (FLOR, 2001). Teorias psicológicas tem atribuído a dor crônica a distúrbios da personalidade, depressão mascarada, culpa, fadiga, ansiedade, medo, insônia, privação ou trauma na infância, hostilidade reprimida e agressão (ALMEIDA, 2017). Quanto ao tratamento da dor fantasma, esta pode ser na forma invasiva ou não invasiva. Sob a forma invasiva, apresentou-se quatro modalidades terapêuticas diferentes, sendo, segundo Roullet (2009), efetivas na diminuição da sensação dolorosa permitindo a recuperação da capacidade de realizar as atividades de vida diária. Elas foram: infusão venosa de lidocaína seguida de bloqueio da cadeia simpática torácica, substituição de terapia farmacológica pelo uso de bomba intratecal de zicotinotide, uso bloqueio ciático continuo e uso da gabapentina no pré- operatório. Dentre as modalidades de terapia não invasiva destacou-se: uso de terapia baseada na caixa espelho, prática de exercícios orientados e aplicação de neuroestimulação elétrica transcutânea – TENS (ALMEIDA, 2017). A utilização do bloqueio do sistema nervoso simpático com lidocaína e o bloqueio da cadeia simpática torácica proporcionam alivio da dor por dois dias sem surgimento de efeitos adversos (ROULLET, 2009). A bomba de infusão de ziconotide de forma contínua durante 13 meses com aumento sucessivo de doses promove diminuição da dor fantasma e da quantidade de medicamentos analgésicos ingerida (ALMEIDA, 2017). A estimulação do córtex motor é uma ferramenta no tratamento da dor neuropática crônica independente de sua origem e apresentou-se eficaz no tratamento da dor fantasma (CURT, 2011). Quanto ao paciente resistente à terapia convencional, a literatura aponta para um resultado favorável na utilização do bloqueio ciático contínuo com cateter estimulante (FLOR, 2001). A terapêutica na modalidade invasiva apresentou ausência de estudos clínicos randomizados e em sua maioria, os estudos relatados nessa pesquisa mostraram efetivos no alívio da dor fantasma (NIKOLAJSEN; JENSEN, 2001; ROULLET, 2009). Houve relatos de possível dependência a opióides, decorrente da tentativa de tratar a dor fantasma. O uso de gabapentina, entretanto, apresentou resultado satisfatório na redução da dor fantasma no préoperatório (ALMEIDA, 2017). A terapia não invasiva mostrou-se efetiva por meio de um programa de exercícios denominado exercícios fantasma, baseados na associação de fortalecimento, alongamento e exercício isométrico ao nível da amputação, com diminuição do estímulo doloroso quando comparado com um programa de exercícios gerais. A caixa espelho cujo objetivo é gerar novas informações proprioceptivas formulando uma nova imagem corporal apresentou-se vantajosa no sentido de permitir a inclusão direta do paciente em sua reabilitação, com um padrão funcional e motivacional. Esta terapia propicia o auto-tratamento com melhora do quadro álgico, principalmente em pacientes com maior acesso a educação. Outra vantagem desta terapia é o fato de ser um tratamento de baixo custo: não possui despesas médicas e não necessitam visitas contínuas à terapia e/ou encargos com o deslocamento, atendo-se ao terapeuta para uma retomada de padrões adequados de movimento e comportamento motor (ALMEIDA, 2017). A utilização do TENS permitiu significativa modulação da dor em voluntários com dor fantasma (MELZACK, 2004). Possivelmente a melhor opção de tratamento da dor fantasma é a prevenção, o que ainda é pouco explorado. Com base no relato da presença de dor prévia à amputação, deve-se iniciar as medidas terapêuticas à dor no período pré-amputação. As opções de prevenção descritas na literatura foram o uso de antidepressivos tricíclicos, exemplo gabapentina, com o objetivo de suprimir e/ou amenizar a intensidade do quadro, com eficácia na diminuição da intensidade da dor, porém ainda são necessárias novas pesquisas (ALMEIDA, 2017).
Com relação ao tratamento da dor fantasma com acupuntura, os estudos são escassos e a técnica escolhida para esta pesquisa foi os meridianos tendino-musculares: esses canais são ramificações secundárias dos próprios canais principais, sendo apresentado por grupos individuais devido as diferentes funções, seus trajetos e a profundidade diferente que percorre cada um destes grupos. A energia que circula no interior desses canais é a WeiQi. Essa energia circula como uma malha protetora na parte mais superficial do organismo, imediatamente abaixo da epiderme e sobre os músculos, impedindo a penetração das energias chamadas perversas (Xie Qi) procedentes do exterior. Se faltar uma trama nesta malha protetora, penetra-se no organismo qualquer elemento desequilibrante procedente do exterior (vento, calor, secura , umidade ou frio), o qual prejudicará a saúde. A ausência de energia nutritiva (YuanQi) dentro de um canal principal provoca deficiência de seu correspondente tendino muscular e quando isto acontece, o indivíduo fica exposto a qualquer mudança climática forte, onde a energia perversa penetrará dentro do canal secundário insuficiente ou vazio, com as consequências patológicas próprias deste. O trajeto seguido pela energia perversa, uma vez instalada dentro da pele é o seguinte: em primeiro lugar penetra nos capilares externos – ramas externas dos próprios tendinomusculares – que depois alcança os meridianos tendino-musculares, podendo seguir diferentes caminhos: um deles é a penetração nos trajetos energéticos ancestrais (vasos curiosos) alterando-os e provocando transtornos de gravidade média, seguindo sua magnitude de agressão. Também pode acontecer que quando a energia perversa está instalada nos vasos curiosos o passo seguinte será a entrada nos canais principais e se possível nos próprios órgãos e vísceras, onde a situação será grave. Outro caminho seguido pela energia perversa é através dos vasos distintos e aqui diretamente aos órgãos e vísceras com o que se conectam. Também pode acontecer que a energia perversa penetre nos tendino-musculares diretamente, desde os canais principais por meio do ponto Ting destes e pelas conecções, ao longo do seu trajeto, com diferentes pontos de outros canais principais. Os tendino-musculares, como ramificações que são do canal principal a que pertencem, têm seu inicio no ponto Ting – situado no ângulo ungueal do dedo, de onde começa ou termina o canal principal. Os pontos Ting, pertencentes aos Shu Antigos, são de máximo interesse por serem a saída de energia defensiva, desde os canais principais aos tendino-musculares.
Os meridianos tendino-musculares são largas ramificações de energia defensiva que partem dos pontos Ting, se estendem por todo o organismo ao nível superficial-médio, cumprindo com a função específica de proteger o organismo contra as agressões externas. Alguns canais principais começam nos pontos Ting e outros terminam nele; os tendino-musculares que são Yin e Yang, sempre surgem a partir do ponto Ting porque o trajeto de todos os vasos é ascendente. Aonde os vasos que nos ocupam possuem contato com os pontos pertencentes aos canais principais, podemos analisar, observando o seu trajeto, que transitam por aqueles espaços onde não existe circulação energética correspondente a outros vasos ou canais principais; esta é a explicação pela atuação dos pontos dos canais principais a que pertencem esses vasos, pode-se corrigir doenças manifestadas em partes do corpo por onde eles não passam, mas sim, os tendino-musculares. Em geral, com exceção do fígado, os tendinomusculares se dirigem à parte anterior do tronco, às costas e à cabeça, passando antes pelas articulações do punho, do cotovelo e do ombro, nos Yin e Yang das mãos, pelos maléolos interno e externo, pelo joelho, pelo quadril, e nos Yin e Yang dos pés. Como relatado anteriormente, o trajeto desses canais é superficial ao passar sobre os músculos, tendões e as articulações, portanto debaixo da pele e nos Lo longitudinais (superficial) e também sobre os curiosos e os principais (profundos). Os tendino-musculares não se ajustam às regras de transmissão energética de um canal Yin a outro Yang, como acontece nos canais principais. Estes vasos se unem em grupos de três e em pontos concretos do sistema energético geral; os 3 Yin do pé, por exemplo, se unem entre eles mesmos, e assim mesmo fazem os 3 grupos restantes. Não se observa horas de máxima energia para cada um deles individualmente ao longo do dia, porém recebem sua energia máxima, durante a noite nos Yin (quando a predominância do Yin), e durante o dia nos Yang (quando predomina a energia Yang). Quando um tendino-muscular se encontra afetado pela agressão de qualquer classe de energia perversa, as causas podem ser duas: a energia perversa externa pode alcançar uma intensidade superior a da defensiva do tendino-muscular, penetrando assim nele; ou a energia deste vaso poderá ser débil ao não receber energia do canal principal ao qual pertence, em cujo caso este último está em vazio e a penetração perversa está fácil. Assim, tanto em um caso como em outro, a solução é aumentar o nível energético do canal principal (MILUNOVIC, 2011).
CONCLUSÃO
A análise da bibliografia sobre dor fantasma em amputados demonstra uma dificuldade na padronização dos métodos de marcação da intensidade da dor, bem como no consenso das causas e fatores de risco da dor fantasma.
O uso da acupuntura para o tratamento da dor fantasma é muito reduzido, o qual despertou um grande interesse para o desenvolvimento desta pesquisa clínica.
Neste estudo observou-se a diminuição considerável da dor fantasma em amputados de membros inferiores tratados com acupuntura através da técnica MTM (meridiano tendinomuscular), trazendo mais conforto ao paciente no seu dia-a-dia, a fim de possibilitá-lo a uma reabilitação protética, devolvendo sua autoestima, qualidade de vida e nova interação com a sociedade.
Autora do Artigo: Profa. Ma. Luciana Mendes Vinagre
